Inschrijfformulier Wijncursus

Heeft u interesse of wilt u meer informatie stuur dan een mailtje. Voor contactgegevens zie pagina Contact.

Gelieve per deelnemer 1 formulier in te vullen.

Gegevens cursist:

 
Hoe heeft u ons gevonden?
Wijncursus *
Datum start * Dag Maand Jaar 2010/2011
Aanhef Dhr Mevr
Voorletters
Achternaam *
Adres *
Postcode *
Woonplaats *
Telefoonnummer *
Mobiel/GSM
E-mail adres *
Extra informatie

Inschrijving voor de cursus is definitief na betaling van het cursusgeld.
kan door overmaking van het cursusgeld naar:

Postbank 3706471
Ten name van Harrewijn, Vise (B)

* verplicht in te vullen